Passage de ceinture noire

Inscription passage de grade.  Ligue Rhône Alpes

CEINTURE NOIRE :      1^er DEGRE.        2eme DEGRE.        3eme DEGRE   (entourez votre choix)

Nom ………………………..………………Prénom……….……………………. Agrafer une photo d’identité

Date de Naissance..……/………/…………

Adresse candidat…………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone…………….………………………….ou Portable ……………………………….…………. (Impératif)

Nom du Club ……………………………………….…………Ville ou se situe le club….…………………………..

N° de licence de la saison en cours……………………………………………………………………………….

Date de début en full contact……………………………………………………………………………………….

Date d’obtention de la ceinture marron (passeport obligatoire)…………………………………..

Date d’obtention de la ceinture noire 1^er degré…………………………………………………………….

Date d’obtention de la ceinture noire 2^ème degré………………………………………………………….

Pré requis minimum à avoir pour se présenter :

Ceinture noire 1^er degré : Etre titulaire de la ceinture marron

Ceinture noire 2^ème degré : Etre titulaire de la ceinture noire 1^er degré

Ceinture noire 3^ème degré : Etre titulaire de la ceinture noire  2^ème degré

Mettre une croix dans les cases les UV validés. (Les UV, Conditions Physique et Arbitrage sont supprimés).

Démonstration Shadow et corde	Epreuve au Sac	Travail aux Plaques	Travail Technique Simultané	Démonstration Technique Assauts
OUI/NON	OUI/NON	OUI/NON	OUI/NON	OUI/NON

Joindre par courrier impérativement avant le 7 mars 2014

    1 chèque de 80 € pour le 1^er degré, et 100 € pour le 2^ème et 3^ème degré à l’ordre de la LRASC DA.   Photocopie du Certificat médical de l’année sportive 2013/2014.
    Autorisation parentale pour les moins de 18 ans.

LIEU EXAMEN : Rive de Gier

DATE ET HEURES :

Dimanche 30 mars de 13h30 (précise) à 18h00 pour le stage de préparation.

Samedi 3 mai de 13h30 (précise) à 18h00 pour le passage du grade.

TENUE de Full Contact avec ceinture et protections obligatoires.

ATTENTION : AUCUNE INSCRIPTION NE SERA ADMISE LE JOUR DE L’EXAMEN.

TOUT DOSSIER AVEC UNE PIECE MANQUANTE SERA REJETE.

DOSSIER COMPLET (fiche d’inscription, photocopie licence,  certificat médical, autorisation parentale pour les mineurs et paiement) A ENVOYER AVANT LE 14 MARS AU RESPONSABLE DES GRADES : Bernard LABRADOR Le Bourg 42110 PONCINS.

Tel : 06 98 94 37 81 ou 04 77 26 57 54    labrador.bernard@neuf.fr